VISUS 2|2016

CASUS: ARTERIËLE TAKOCCLUSIE

Iedere Visus bespreekt een optometrist een casus volgens de SOEP-methode. Deze keer: Tom Wille.

 

UP

CASUS: ARTERIËLE TAKOCCLUSIE

 

Iedere Visus bespreekt een optometrist een casus volgens de SOEP-methode. Deze keer: optometrist Tom Wille (redactie).

 

Casus

Een blanke man van 63 jaar wordt via de huisarts doorgestuurd naar de optiekzaak om het hoornvlies te laten beoordelen door de optometrist. Dit in verband met een mogelijke beschadiging door het uithalen van een zachte contactlens.

 

Subjectief

Meneer draagt zachte daglenzen van S-1,25 in beide ogen. Sinds enkele dagen heeft hij een wazig gebied opgemerkt aan de bovenkant van het gezichtsveld, alleen bij het linkeroog. Er is geen sprake van pijn aan de ogen, wel een licht branderig gevoel bij het linkeroog.

 

Algehele gezondheid

Gebruikt antihypertensiva en een cholesterolverlagend medicijn (simvastatine).

 

Oogheelkundige voorgeschiedenis

Nog nooit een oogonderzoek gehad bij een oogarts of optometrist.

 

Familiaire voorgeschiedenis

Geen bijzonderheden.

 

Objectief

Visus ODccl: 1,0

Visus OSccl: 1,0

 

Pupillen

ODS 3,5mm, normale reactie op licht en accommodatie, (-) RAPD

 

Amsler test

OD: gb

OS: bovenkant van het raster is wazig

 

Tonometrie (GM)

OD 15mmHg

OS 15mmHg

 

Spleetlamponderzoek

ODS cornea helder, VOK diep, heldere ooglens.

 

Funduscopie

OD: peripapillaire atrofie temporaal, bloedvaten AS1

OS: bleek gedeelte netvlies inferior tussen papil en macula, vlamvormige bloeding bij de papilrand, peripapillaire atrofie temporaal, bloedvaten AS1, embolie aan het uiteinde van arterietak superior. Zie foto.

 

OCT

OD: achterste glasvochtmembraan loslating (aanliggend bij macula).

OS: oedemateuze verdikking in de binnenste lagen van het netvlies, achterste glasvochtmembraanloslating (aanliggend bij macula).

 

Evaluatie

E1: ODS lage myopie en presbyopie, gecorrigeerd met zachte lens en leesbril.

E2: OS: paramaculaire occlusie arterietak inferior.

E3: ODS vaatsclerose.

E4: ODS onvolledige glasvochtmembraanloslating.

 

Plan

P1: Geen verandering in correctie nodig. Controle over zes maanden.

P2: De patiënt is doorverwezen naar de spoedeisende hulp (oogarts) en naar de huisarts voor vasculaire screening.

P3: Monitoren.

P4: Uitleg gegeven over symptomen waarbij direct contact opgenomen moet worden, zoals lichtflitsen of een wazig gebied in het gezichtsveld. Controle over zes maanden.

 

Na drie dagen telefonisch contact opgenomen met de patiënt:

De oogarts heeft oogdruk-verlagende druppels voorgeschreven. Dit kan een positief effect hebben op de doorbloeding. Er is een controle ingepland na één maand.

 

Via de huisarts is onder meer neurologisch onderzoek gedaan, een CT-scan en een hartfilm gemaakt en zijn bloedverdunners voorgeschreven. Tevens is de dosering verhoogd van de cholesterolverlagende medicatie die meneer reeds gebruikte.

 

Discussie

Bij een occlusie van een tak van de retinale arterie (BRAO) wordt een deel van het netvlies beschadigd. Door een acuut tekort aan bloed (ischemie) in de binnenste lagen van het netvlies gaat de patiënt slechter zien, of hij ziet een wazige vlek in het gezichtsveld. Er kan sprake zijn van een afferent pupildefect, afhankelijk van de plaats van de aandoening. Door de ischemie is er in eerste instantie sprake van een verdikking van de lagen tussen de ILM (internal limiting membrane) en OPL (outer plexiform layer), hetgeen zorgt voor de bleke kleur. In een later stadium is er sprake van verdunning van deze binnenste lagen van het netvlies door atrofie. ⁷

 

De meest voorkomende oorzaak van de bloedvatafsluiting is een embolie. Deze kan afkomstig zijn van de halsslagaderen of van het hart, meestal door aderverkalking (een plaque). Bij een BRAO is bij ongeveer 60 procent van de ogen een embolus zichtbaar. Dit kan een calcium-embolie zijn, een cholesterol-embolie (Hollenhorst) of een platelet-fibrine embolie.

 

Het infarct ‘herstelt’ meestal spontaan in de loop der tijd, het netvlies krijgt weer een normale kleur. Na een arterietak occlusie is bij ongeveer 90 procent van de ogen in de eerste week een infarct zichtbaar, na twee tot drie weken bij 65 procent, na één maand bij 35 procent en na drie maanden is het infarct slechts bij 13 procent nog zichtbaar.7 Echter, ondanks dat de kleur hersteld is, is de schade vaak wel definitief.

 

De papil is bij aanvang vaak normaal (95 procent) maar kan in de loop van de tijd bleker worden (bij 21 procent is bleekheid aanwezig na één maand, bij 42 procent na twee maanden en bij 65 procent na drie maanden).7

 

Arteriële bloedvatafsluitingen komen vaker voor bij patiënten met een hoge bloeddruk, diabetes mellitus, hartziekten, een arteria carotis aandoening, herseninfarcten, bij mensen die roken en hyperlipidemie. Onderzoek naar de oorzaak van de afsluiting is nodig om de kans op herhaling te verminderen. Een normale scan van de arteria carotis (Doppler onderzoek), waarbij geen vernauwing wordt waargenomen, wil niet zeggen dat de embolus niet afkomstig kan zijn van de halsslagader (een kleine plaque kan al een micro-embolus veroorzaken). Ook een normaal hartonderzoek sluit een oorzaak in het hart niet per definitie uit. Vaak wordt er géén oorzaak gevonden.

 

De behandeling van een arteriële bloedvatafsluiting bestaat uit:

 

1. Het verbeteren van de bloedvoorziening door het verlagen van de oogdruk door bijvoorbeeld oogmassage. Dit heeft alleen zin als de patiënt binnen enkele uren na het begin van de klachten bij de oogarts komt. Deze behandeling heeft echter in de meeste gevallen geen of weinig succes.

2. Screening op risicofactoren / oorzaken door huisarts en internist om herhaling te voorkomen.

3. Medicatie: bloedverdunners om de herhalingskans te verminderen.

4. Laserbehandeling: dit is alleen nodig bij neovascularisatie van de iris, papil of kamerhoek. Dit kan zich ongeveer vier weken na de occlusie ontwikkelen (komt weinig voor bij een BRAO).

 

Bij sommige patiënten met een slechte prognose of een zeer slechte visus bij presentatie wordt er bij enkele ziekenhuizen (experimentele) dotterchirurgie uitgevoerd.

 

Prognose

Bij een BRAO is er in het begin meestal sprake van een redelijke tot goede visus (bij 54 – 75 procent van de ogen is de visus 0,50 of hoger).

Ogen met een goede aanvangsvisus direct na de occlusie behouden vaak deze visus. Patiënten met een slechte beginvisus behouden daarentegen ook vaak deze slechte visus. Er is een geringe kans op verbetering.8

 

Voor de optometrist is het belang om er voor te zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk door een arts onderzocht wordt. Hierbij is het raadzaam om telefonisch te overleggen met de huisarts en de bevindingen op papier aan de patiënt mee te geven.

 

Referenties:

1. Oogartsen

2. Oogziekenhuis

3. Clinical Features

4. Will’s eye manual

5. Review of Optometry

6. OCT-scans

7. Hayreh SS. Fundus changes in branch retinal arteriolar occlusion. Retina 2015; 2060-6

8. Schumacher M. Central retinal artery occlusion: local intra-arterial fibrinolysis versus conservative treatment, a multicenter randomized trial. Opththalmology 2010; 1367

 

Lees verder via deze link.