VISUS 2|2015


Corneale crosslinking:

hoe werkt het?

Nienke Soeters (PhD) deed voor haar proefschrift ‘Applications and advantages of corneal crosslinking for treatment of keratoconus’ onderzoek naar crosslinking en schrijft over de ontwikkelingen die gaande zijn op dit gebied.

 

Corneal crosslinking is een veelbelovende behandeling om progressieve keratoconus te stabiliseren. Je moet het zien als een chemische reactie waarbij de vezels in weefsels worden verbonden ('gelinkt'). De crosslinkingtechniek wordt gebruikt in de tandheelkunde, cardiologie en de auto-industrie om weefsels te versterken of harder te maken.

 

Ook in de oogheelkunde wordt crosslinking toegepast: in 1998 werd de eerste patiënt met keratoconus behandeld met corneale crosslinking (CXL).1,2 De fotosensitieve stof 'riboflavine' (vitamine B2) veroorzaakt in combinatie met ultraviolet-A (UVA) licht een reactie in het stroma: er ontstaan meer verbindingen tussen de collageenfibrillen waardoor de elasticiteit en stevigheid van de cornea toeneemt.

 

De rol van de riboflavine is het beschermen van de diepere lagen van de cornea door het absorberen van uv-licht en het creëren van verbindingen tussen de stromavezels.3 De riboflavine-moleculen zijn te groot om door het intact epitheel heen te dringen, daarom wordt het epitheel verwijderd voordat de behandeling start.

 

Geschikt voor behandeling

Patiënten met een gedocumenteerde toename van keratoconus, een heldere centrale cornea en een corneadikte van > 400 µm - voorafgaand aan het toedienen van UV-A licht - zijn geschikt voor een CXL-behandeling.2 Keratoconus-toename (progressie) wordt gedocumenteerd door middel van cornea topografie en wordt in vele onderzoeken gedefinieerd als een toename van 1 dioptrie (D) in keratometrie over de afgelopen zes tot twaalf maanden.

 

Hierbij is het van belang dat contactlenzen enige tijd uit zijn gelaten om de betrouwbaarheid te kunnen meten. Omdat de cornea tijdens het druppelen met riboflavine kan verdunnen - als bijwerking van de dextran die in de riboflavine zit4–7- kan de cornea onder de veilige grens van 400 µm komen. 8,9 In deze gevallen is er hypoosmolaire riboflavine beschikbaar om de cornea te zwellen.10,11

 

De uren na de behandeling ervaart de patiënt (soms heftige) pijn aan het behandelde oog.12 Ook tranen, fotofobie en wazig zien zijn bekende verschijnselen. De corneaerosie geneest in het algemeen in twee à drie dagen. Na één tot drie maanden kan er een contactlens worden aangemeten.

 

Resultaten

Het belangrijkste onderzoek naar crosslinking (een gerandomiseerde klinische studie met drie jaar follow-up), vergelijkt de drie jaar CXL-resultaten met een controlegroep van patiënten met keratoconus zonder CXL-behandeling. Het blijkt dat na CXL de maximale keratometrie daalt met 1 D, en zonder CXL toeneemt met 1.7 D.13 Ook de ongecorrigeerde en gecorrigeerde visus verbeterde na CXL. In het onderzoek met de langste follow-up tot nu toe (tien jaar) is de keratoconus bij 32 van 34 ogen stabiel gebleven.14

 

Procedure

De standaard CXL-behandeling - beschreven als het 'Dresden protocol'2,3 - is als volgt: na het toedienen van verdovende druppels wordt met een stomp instrumentje het centrale epitheel verwijderd (diameter 9 mm). Riboflavinedruppels worden vervolgens elke drie minuten gedurende dertig minuten toegediend (Figuur 1). De corneadikte wordt gemeten, waarna er bestraald wordt met het UV-A licht gedurende dertig minuten. De cornea wordt hierbij elke vijf minuten gedruppeld met riboflavine. Na het bestralen wordt er met zoutoplossing gespoeld en een bandage contactlens geplaatst. Ook wordt er medicatie voorgeschreven (onder andere pijnstillers en antibioticadruppels).

 

Complicaties

Als gevolg van de erosie kunnen er complicaties ontstaan zoals een infectie, littekens of persisterende haze. Daarnaast is er een kans op vermindering van visus15 of het niet-slagen van de behandeling.16

 

Onderzoek / toekomst

Voor mijn proefschrift heb ik onder andere onderzoek gedaan naar de crosslinkingbehandeling waarbij het epitheellaagje niet verwijderd werd, en er speciale riboflavine druppels werden toegediend die door het epitheel heen kunnen dringen.

 

Voor de patiënt is deze behandeling comfortabeler: geen pijn na de behandeling, geen wazig zicht én geen kans op ontsteking. Helaas bleek de behandeling niet effectief; bij een kwart van de patiënten bleef de keratoconus een jaar na de behandeling toch toenemen.

 

Er is nog steeds veel onderzoek gaande naar nieuwe CXL-toepassingen, onder andere naar CXL als behandeling voor infectieuze keratitis. Ook de concentratie riboflavine en UV-A intensiteit wordt onderzocht: een CXL-behandeling waarbij een hogeren uv-intensiteit wordt gebruikt betekent een kortere bestralingstijd.17–20 De effecten op langere termijn van deze aangepaste CXL-behandeling zijn nog niet bekend21, maar de effecten op korte termijn lijken vooralsnog positief.18

 

Conclusie

De klinische uitkomst van corneal crosslinking - met name de visus - is positief. De vraag is: voorkomt een CXL-behandeling de noodzaak voor een cornea-transplantatie? Volgens een recent artikel is het aantal cornea-transplantaties voor keratoconus gehalveerd sinds de komst van CXL.22 In het pre-CXL tijdperk had 20% van de patiënten uiteindelijk een cornea-transplantatie nodig.23 Het huidige percentage moet nog uitgezocht worden.

 

Ook zou het interessant zijn om een kosten-baten analyse uit te voeren om te kijken of de zorgkosten inderdaad zijn verminderd door CXL, in vergelijking met een cornea-transplantatie. Sinds 1 januari 2015 wordt in Nederland de standaard CXL-behandeling (met epitheel-verwijdering) vergoed door de zorgverzekering. CXL is in Europa de laatste jaren een standaard behandeling geworden voor patiënten met progressieve keratoconus.

 

En er is een trend te zien dat kinderen worden gecrosslinkt zodra de diagnose keratoconus wordt gesteld.24 Of CXL een preventieve behandeling zal worden is discutabel, omdat het risico op postoperatieve complicaties of visusdaling nog altijd aanwezig is. In de komende jaren zal het onderzoek naar CXL doorgaan om het behandeleffect, de veiligheid en het comfort van de patiënt te verbeteren.



UP