VISUS 5|2016

CASUS: POPPERS MACULOPATHIE

Iedere Visus bespreekt een optometrist een casus volgens de SOEP-methode. Deze keer: Jolanda Hekman.

 

UP

CASUS: POPPERS MACULOPATHIE

 

Iedere Visus bespreekt een optometrist een casus volgens de SOEP-methode. Deze keer: Jolanda Hekman.

 

Door Jolanda Hekman (optometrist)

 

Een blanke man van 39 jaar oud, wordt via de huisarts doorverwezen naar de oogarts in verband met visusklachten ODS.

 

Subjectief

Sinds een half jaar bestaan de klachten van visusdaling en fosfenen ODS. Bij de opticien zou een visus van 0,8 zijn gemeten.

 

Algehele gezondheid: hiv+

Medicijnen: trombocytenaggregatieremmers

Allergie: -

Oogheelkundige voorgeschiedenis: -

Familiare oogheelkundige voorgeschiedenis: -

 

Objectief

VODsc 0,5 cc 0,8 met (S plan = C-0,75x30); stenopeïsch niet te verbeteren.

VOSsc 0,4 cc 0,6 met (S -0,75); stenopeïsch niet te verbeteren.

 

Oogdruk ODS (non contact tonometrie) 16/18 mmHg @ 15.00 uur

 

Spleetlamponderzoek

Cornea ODS: helder

Media ODS: helder

Fundus ODS: centraal in de macula kleine gele foveale laesie

 

OCT

OCT OD

 

De fundusfoto en OCT worden besproken met de oogarts. Het beeld op de OCT is karakteristiek voor poppers maculopathie. Na gericht vragen vertelt de patiënt wekelijks poppers te gebruiken. Enkele dagen geleden heeft hij het voor het laatst gebruikt.

 

Evaluatie

E1: Suboptimale visus ODS met OD mild astigmatisme en OS milde myopie

E2: ODS foveale laesie met verandering in de fotoreceptorlaag

 

Plan

P1: Geen refractieverslag meegegeven

P2: Geadviseerd wordt om te stoppen met het gebruik van poppers. Controle over vier maanden

---------------------------------------------------------------------------------

Controle na vier maanden

 

Subjectief

Visus lijkt verbeterd.

 

Objectief

VODcc 0,6 met (S plan = C-0,75 x 30); stenopeïsch 0,7+

VOScc 0,6 met (S - 0,75); stenopeïsch 0,9

Oogdruk (non contact tonometer) 16/12 mmHg @ 11.00 uur

 

Spleetlamponderzoek

Fundus ODS: onveranderd beeld, centraal kleine gele foveale laesie.

 

Evaluatie

E1: Weinig verbetering in de visus ODS

E2: In fundo geen verbetering

E3: Patiënt is niet gestopt met het gebruik van poppers

 

Plan

P1: Geen refractieverslag meegegeven

P2: Controle over zes maanden

P3: Opnieuw geadviseerd om te stoppen met het gebruik van poppers

---------------------------------------------------------------------------------

Controle na zes maanden

 

Subjectief

Geen klachten. Gebruikt af en toe poppers, maar gebruik is incidenteel geworden.

 

Objectief

VODcc 1,0 met (S -0,25 = C - 0,75 x 30)

VOScc 1,25 met (S -0,75)

 

Fundus ODS: nog een heel klein centraal geel vlekje in de macula

 

OCT ODS: afwijking afgenomen, niet geheel weg

 

Evaluatie

E1: OD licht myoop en astigmaat, OS licht myoop

E2: Verbetering van laesie ODS van de macula waar te nemen op de OCT

 

Plan

P1: Refractieverslag meegegeven

P2: Retour bij klachten

---------------------------------------------------------------------------------

Discussie

 

Poppers is een populaire benaming voor verscheidene vloeibare, vluchtige en kort werkzame drugs. Vaak is het verpakt in kleine smalle flesjes. Het is een gele of doorzichtige vloeistof met een zeer zoete geur. De chemische samenstelling bestaat uit verschillende alkyl nitriet verbindingen.1-8 Poppers worden gebruikt als recreatieve party drug. Het ontspant glad spierweefsel, werkt lustverhogend en geeft een kort euforisch gevoel.1-8 In combinatie met andere drugs kan het effect vergroot worden.1 ‘Jungle juice’, ‘Liquid Gold’, ‘Gold Rush’ zijn enkele namen waaronder poppers worden verkocht. De verkoop van poppers is verboden, al is het bezit niet strafbaar. In smart- en sexshops wordt het ‘onder de toonbank’ verkocht. Via internet is het gewoon te bestellen.1,5

 

Poppers werken vasodilatief en geven een verhoogde hartslag, een licht gevoel in het hoofd en veroorzaken soms duizeligheid en hoofdpijn. Op de lange termijn kunnen poppers methemoglobinemie veroorzaken (vergelijkbaar met koolmonoxide vergiftiging). Omdat de bloeddruk daalt en hartslag verhoogt is het voor hart- en vaatpatiënten zeer riskant om poppers te gebruiken.1

 

Poppers maculopathie geeft een karakteristiek beeld. Beide ogen zijn aangedaan. In fundo is een kleine gele foveale laesie te zien. Op de OCT is een verandering te zien van de fotoreceptorlaag op de vermoedelijke verbinding van de binnen- en buitensegmenten (innersegment/outersegment).2-8 Differentiaal diagnoses bij gele foveale laesies kunnen zijn: vitreomaculaire tractiesyndroom, maculagat, cystoid macula oedeem, adult-onset foveomaculaire vitelliforme dystrofie, laser retinopathie, zonlicht retinopathie, ziekte van Stargardt en acute retinale pigment epithelliitis.4,5,7,8

 

Het exacte mechanisme achter het ontstaan van poppers maculopathie is vooralsnog onduidelijk.2-6 Het is aannemelijk dat de klachten ontstaan door een acuut grote hoeveelheid aan stikstofmonoxide. Stikstofmonoxide reguleert het metabolisme en de werking van fotoreceptoren. Tevens activeert het guanylaatcyclase. Dit is een enzym dat de fotoreceptor helpt herstellen na fototransductie.2,4 Echter zou dit vermindering van lichtgevoeligheid verklaren, terwijl de patiënt klaagt over fosfenen.

 

De schade bij poppers maculopathie is beperkt tot de fovea en is vergelijkbaar met fototoxiciteit,4 de patiënt geeft echter aan niet in fel licht te hebben gekeken. Stikstofmonoxide is een vasodilatator. Mogelijk hebben acute veranderingen in de bloedvoorziening (oculaire perfusie druk) invloed op de schade, hoewel fotoreceptoren redelijk goed bestand zijn tegen korte termijnveranderingen in de bloedvoorziening.2

 

Visusklachten kunnen verdwijnen als het gebruik van poppers volledig wordt gestaakt. Het is echter waarschijnlijker dat een suboptimale visus blijvend is.4,5,7 Er lijkt een individuele gevoeligheid te bestaan of poppers maculopathie wel of niet zal ontwikkelen. Bij langdurig gebruik van poppers ontwikkelt echter de meerderheid van de gebruikers geen maculopathie. Desondanks komt het voor dat bij gebruikers die het éénmalig hebben geïnhaleerd al maculopathie ontstaat.7 Herstel bij de acute variant is over het algemeen redelijk goed.

 

Bij gebruikers die langdurig (meerdere jaren)4,5,7,8 poppers hebben genomen en maculopathie hebben ontwikkeld is volledig herstel van de visus en de fovea zeer zeldzaam.8 Mogelijk heeft luteïne een goede werking op het herstel. Dit moet echter nog verder onderzocht worden.7

 

Sinds 2006/2007 is de samenstelling van poppers gewijzigd door verandering in de wetgeving. Voorheen was het hoofdbestanddeel voornamelijk isobutyl nitriet.1,2 Dit bestanddeel is sindsdien verboden en momenteel wordt vooral isopropyl nitriet gebruikt.1-8 Sinds deze verandering in de samenstelling van poppers zijn er meer gevallen bekend van poppers maculopathie. Het is vooralsnog onduidelijk waarom isopropyl nitriet meer toxisch voor het oog zou zijn dan isobutyl nitriet.5 De verbeterde beeldtechnieken maken het tegenwoordig makkelijker om subtiele veranderingen in de retina waar te nemen. Dit kan ook een verklaring zijn waarom vaker poppers maculopathie wordt waargenomen.2-5

 

Download artikel en literatuurlijst

Jolanda Hekman is in 2007 afgestudeerd als optometrist. Sinds 2006 werkt ze bij het OLVG in Amsterdam en sinds 2007 heeft ze daar een eigen spreekuur.