VISUS 5|2016


TRANSPLANTATIE VAN DE LAAG VAN BOWMAN REMT KERATOCONUSPROGRESSIE AF

Transplantatie van de laag van Bowman is een nieuwe techniek binnen het gehele behandeltraject van keratoconus. Wanneer bij een vergevorderde keratoconus UV-crosslinking niet meer toepasbaar is, kan deze nieuwe techniek de progressie van keratoconus afremmen en zodoende een meer invasieve corneatransplantatie mogelijk voorkomen.

 

Door Marina Krijgsman, Hilde van Esch, BHealth, Jaqueline van Ballegooijen, BHealth, Korine van Dijk, BHealth en Gerrit R.J. Melles MD, PhD

 

Zoals de meeste optometristen weten is keratoconus (KC) een bilaterale progressieve aandoening, gepaard gaande met uitstulping en verdunning van de cornea, uiteindelijk resulterend in een verminderde optische kwaliteit.1,2 De behandeling van KC bestaat enerzijds uit het verbeteren van het zicht door refractieafwijkingen en cornea-onregelmatigheden met behulp van contactlenzen te corrigeren.2 Anderzijds is er tegenwoordig de mogelijkheid om middels UV-crosslinking (UV-CXL) eventuele progressie af te remmen. Om zodoende een perforerende (PK) of diepe anterieure lamellaire keratoplastiek (DALK) mogelijk te voorkomen.3 Bij zeer dunne, steile cornea’s met vergevorderde KC lijkt UV-CXL vooralsnog niet toepasbaar.4

 

Zo lang mogelijk uitstellen

Bij mildere vormen is het zicht van patiënten met vergevorderde KC doorgaans goed te corrigeren met een contactlens. Bij verdergaande progressie zal toenemende corneale vervorming en verlittekening uiteindelijk leiden tot een onacceptabel zicht. Een corneatransplantatie kan dan een verbetering van de situatie geven, maar kan gepaard gaan met ernstige complicaties. Denk daarbij aan wond- en/of hechtingsgerelateerde problemen en transplantaatafstoting.6-9 Het is dan ook beter om een PK/DALK zo lang mogelijk uit te stellen, ook bij een vergevorderde KC.

 

Laag van Bowman

Bij het ontstaan van KC spelen waarschijnlijk meerdere factoren een rol.1,2 Zo kunnen erfelijke- of omgevingsfactoren belangrijk zijn bij de ontwikkeling,1 maar wordt er ook vaak een associatie gezien met ontstekingsmediatoren in de traanfilm of regelmatig wrijven in de ogen, wellicht geprikkeld door atopische constitutie.10

 

KC gaat gepaard met ijzerophoping in het basaalmembraan van het epitheel, verlies aan collageenvezels en breuken in de laag van Bowman (Bowman layer, BL).1,2 De BL is een dunne (10-15µm), acellulaire corneale laag tussen het epitheel en het stroma. Deze bestaat voornamelijk uit willekeurig geordende collageenvezels en lijkt belangrijk voor het behoud van de vorm en de stevigheid van de cornea.11

 

Bowman layer transplantatie

Het “Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery” (NIIOS) introduceerde in 2014 de BL-transplantatie, waarbij een dunne cornea met vergevorderde KC verstevigd wordt door een BL-transplantaat in het stroma van een cornea met vergevorderde KC te implanteren. Eerst wordt er handmatig een mid-stromale ruimte gecreëerd, waarna het BL-transplantaat in de vervaardigde ruimte wordt gebracht en ontvouwen (Figuur 1).12 Aangezien het transplantaat wordt geplaatst tussen de voorste en achterste lagen van het ontvangende stroma zijn er geen hechtingen nodig om deze te fixeren (Figuur 2).12

 

Discussie

Bij de tot nu toe 22 geëvalueerde BL-transplantaties zijn er tot op heden geen postoperatieve complicaties geconstateerd. Ten eerste wordt dit verklaard doordat er bij BL-transplantatie geen hechtingen nodig zijn om het transplantaat te fixeren, waardoor hechtingsgerelateerde problemen niet op kunnen treden. Ten tweede wordt de donor-BL op een zodanige manier in de cornea van de ontvanger gepositioneerd, dat de anterieure en posterieure corneaoppervlakken intact blijven. Dit voorkomt wondgerelateerde complicaties. Ten derde is het BL-transplantaat acellulair, waardoor de kans op afstoting nihil is en het gebruik van corticosteroïden snel afgebouwd kan worden. Dit heeft een gunstig effect op het risico voor het ontwikkelen van secundair glaucoom.12,14

 

Na een BL-transplantatie wordt er vaak een duidelijke afvlakking van de cornea geconstateerd, gevolgd door stabilisatie.14 Daarbij zien we vaak een reductie in corneale irregulariteiten,15 wat zich kan vertalen in een verbetering van de visus gecorrigeerd met bril, terwijl er tegelijkertijd van preoperatief tot in ieder geval drie jaar postoperatief (de maximaal geëvalueerde follow-up) geen verandering van het contactlens-gecorrigeerde zicht heeft opgetreden.14 Dit kan betekenen dat door het stabiliserende effect van de BL-transplantatie een onacceptabele visus voorkomen kan worden, en een PK of DALK uitgesteld of vermeden kan worden. Zodoende lijkt BL-transplantatie een waardevolle aanvulling binnen het gehele behandeltraject van KC.

 

Rol van de optometrist

De optometrist speelt vaak een cruciale rol in de diagnostisering en behandeling van KC-patiënten. Kennis van de vele mogelijkheden binnen het gehele behandeltraject van KC is dan ook belangrijk om een patiënt adequaat te kunnen informeren, begeleiden en verwijzen.16

----------------------------------------------------------------------------------------------

CASE REPORT

 

Een 26-jarige man bezocht de kliniek wegens een vergevorderde KC OS, een jaar eerder heeft hij elders een DALK ondergaan aan zijn rechteroog vanwege een KC. In het geopereerde oog wordt nog altijd geen goed zicht ervaren. Het zicht in zijn linkeroog is gelukkig nog goed, maar het dragen van een contactlens wordt steeds lastiger. Hij wil graag onderzoeken welke mogelijkheden er zijn om het zicht OS te behouden en de contactlenstolerantie te optimaliseren, om zodoende een toekomstige DALK OS te voorkomen.

 

Objectief

Visus:

ODcc 0,2 (met S -1,00) / VODccl 0,4

OScc 0,1 (met S -8,00 = C -1,25 as 90) / VOSccl 0,5 [GJ1]

 

Spleetlamponderzoek

Cornea

OD Heldere DALK met 1 doorlopende en twee losse hechtingen

OS KC graad III-IV,13 Fleischer ring, mild subepitheliaal paracentraal litteken

Media: Helder ODS

Fundusscopie (gedilateerd): Geen bijzonderheden ODS

 

Pentacam onderzoek

Irregulair astigmatisme ODS

Maximale keratometrie (Kmax) OD 55dpt / OS 79dpt

Dunste pachymetrie OD 572µm / OS 351µm

 

Evaluatie

Er is sprake van een vergevorderde KC OS met een zeer dunne, steile cornea. Het DALK-transplantaat OD is helder en rustig.

 

Plan

Om mogelijk het zicht en het draagcomfort van de contactlenzen ODS te optimaliseren, wordt een afspraak gemaakt voor een scleralensaanpassing. Daarnaast wordt er een vervolgafspraak ingepland over zes maanden om KC-progressie te kunnen volgen.

 

Vervolgafspraak

De scleralenzen zijn de gehele dag goed verdraagzaam en het zicht is zeker acceptabel, al blijft het zicht in het linkeroog (0,6) beter dan in het rechter oog (0,4). Pentacam-onderzoek laat progressie van de ectasie OS zien. De maximale keratometrie waarden zijn toegenomen tot 83D en de pachymetrie op het dunste punt meet 337µm.

 

Plan

Om de progressie OS een halt toe te roepen - en zodoende een DALK/PK mogelijk te voorkomen en het zicht te behouden - wordt een BL-transplantatie OS ingepland.

 

Resultaat

De BL-transplantatie heeft, na een initiële afvlakking van de cornea van >10Dpt, tot op heden (drie jaar postoperatief) geresulteerd in een stabiele corneatopografie OS (Figuur 3). Ook het zicht (met brilcorrectie 0,1 / met contactlens 0,7) is tot op heden stabiel. Na drie maanden postoperatief werd het weer mogelijk de scleralens te dragen.



UP